Evidens efterlyses på psykologprogrammen
Det råder knappast någon tvekan om att det existerar effektiv och evidensbaserad psykologisk behandling för många olika psykologiska problem [1, 2, 3]. Dock återstår en framgångsrik spridning av dessa behandlingar [4, 5, 6, 7]. Att evidensbaserad psykologisk behandling inte kommer patienter till godo är tydligt i länder som England och USA [4, 5, 6, 7]. Statistik för Sverige saknas [8]. Men i en utvärdering från 2013 betonar Socialstyrelsen vikten av att öka tillgången till evidensbaserad psykologisk behandling och uttrycker att tillgången till kunskapsbaserad vård i Sverige lämnar mer att önska [8].
Behandlingsmanualens roll i evidensbaserad psykologisk behandling har länge varit självklar [9]. Manualen säkrar att du som terapeut levererar samma behandling som i studierna där terapimetoden utvärderats [10, 11, 12] och inte driver iväg från beprövade metoder [13]. Det är också ett sätt att minimera inflytandet av kognitiva bias när det kommer till val av vårdinsatser, däribland terapeutiska interventioner [12, 14, 15]. Nyttan i att utbilda psykologer i evidensbaserad behandling borde vara uppenbar [16, 17, 18]. Men hur ser det ut på Sveriges psykologutbildningar?
På västfronten intet nytt. Vid psykologprogrammen i Göteborg och Lund lär vi oss sällan att arbeta med manualer. Så ser det även ut på motsvarande utbildningar i andra länder [19] – utbildningar lär sällan ut specifika evidensbaserade behandlingar [6, 19]. En enkätundersökning (n = 99) vi genomförde på våra psykologprogram i Lund och Göteborg visade att cirka 50 % av de responderande psykologstudenterna aldrig har använt en manual. Endast 30 % hade använt en manual på uppmaning av lärare eller handledare på utbildningen.
Terapeuter som läst och använt sig av manualer tycker om dem i högre grad än de som inte har gjort det och anser att de underlättar flexibilitet, den terapeutiska relationen samt håller terapin på spåret [20]. Men terapeuter använder sig gärna av de metoder de har fått utbildning i och känner sig trygga med [5, 21], vilket tyvärr sällan är evidensbaserade behandlingar [5, 19, 21]. Användandet av manualer förbättrar generellt terapeutträningen och underlättar lärarens bedömning av studentens förmågor [12, 16, 22]. Av dessa anledningar anser vi att samtliga psykologutbildningar bör undervisa i evidensbaserad psykologisk behandling utifrån manualer.
Utöver pedagogiska fördelar handlar det också om att ge samhället valuta för pengarna som investeras i en lång och kostsam vårdutbildning samt att säkra förtroendet för psykologyrket [23]. Vi tror att alla terapeuter, oavsett om de arbetar med kristallhealing eller beteendeterapi, tror att deras behandlingar fungerar [14]. Vad som bör särskilja legitimerade yrkesutövare är dock att deras metoder har testats systematiskt. Då är det bra att ha god förtrogenhet med hur de beforskade behandlingarna utförs, vilket i praktiken innebär undervisning och handledning i manualbaserad behandling [7, 22]. Det är också tveksamt om det är etiskt försvarbart att erbjuda annat än den mest evidensbaserade behandlingen för sina klienters problem [24]. Det bör även vara ambitionen på psykologutbildningarnas terapimottagningar, enligt oss.
Men hur behandlas evidensbegreppet i Lund och Göteborg? Styvmoderligt och svepande, för att sammanfatta. Om evidens ens diskuteras så får vi höra att PDT och KBT (båda ofta i singularis) har evidens, som om evidens är binärt och generellt för hela terapiskolor. Specificiteten måste bli högre: vilka specifika psykodynamiska samt kognitiva och/eller beteendeinriktade behandlingar har vilken grad av evidens för vad?
Ibland hänger kunskapens frukt lågt. Evidensbaserade behandlingar finns framför våra ögon och har kommit för att stanna. Med det sagt så vill vi att våra utbildningar tar sitt ansvar och skördar den frukten. Med utgångspunkt i ovanstående resonemang menar vi att psykologstudenter bör lära sig att arbeta utifrån bästa möjliga evidens med hjälp av manualer. Det vill säga att vi utbildas på samma sätt som har visat sig fungera i kontrollerade studier [7, 22, 25]. För egentligen, vad kan motivera att utbilda i annat än evidensbaserade behandlingar på våra psykologprogram?
Loke Blomgren (Lund) och Ragnar Bern (Göteborg)
*Fotnot: den här artikeln har skickats till utbildningsansvariga på psykologprogrammen i Lund och Göteborg som har ombetts svara på kritiken. Artikeln publicerades ursprungligen i tidningen Beteendeterapeuten 14/2 som ges ut av Beteendeterapeutiska föreningen.
Referenser:
Hofmann, S., Asnaani, A., Vonk, I., Sawyer, A., & Fang, A. (2012). The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy & Research, 36(5), 427-440.
Leichsenring, F., & Klein, S. (2014). Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review. Psychoanalytic Psychotherapy, 28(1), 4-32.
Fonagy, P. (2015). The effectiveness of psychodynamic psychotherapies: An update. World Psychiatry: Official Journal Of The World Psychiatric Association (WPA), 14(2), 137-150.
Shafran, R., Clark, D., Fairburn, C., Arntz, A., Barlow, D., Ehlers, A., Freeston, M., Garety, P.A., Hollon, S.D., Ost, L.G., Salkovskis, P.M., Williams, J.M.G & Wilson, G. (2009). Mind the gap: Improving the dissemination of CBT. Behaviour Research And Therapy, 47 Dissemination and Implementation of Cognitive Behavioural Therapy, 902-909.
Ollendick, T. H. (2014). Advances toward evidence-based practice: where to from here?. Behavior Therapy, 45(1), 51-55.
Salkovsis, P.M. (2004). A NICE year for CBT and a CBT year for NICE. Behavioural & Cognitive Psychotherapy, 32(2), 129.
Fairburn, C. G., & Wilson, G. T. (2013). The dissemination and implementation of psychological treatments: Problems and solutions. International Journal Of Eating Disorders, 46(5), 516-521.
Socialstyrelsen (2013). Nationell utvärdering 2013 – vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni – Indikatorer och underlag för bedömningar. www.socialstyrelsen.se, hämtad: 2017-01-08.
Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 66(1), 7-18.
Wilson, G. T. (1997). Treatment manuals in clinical practice. Behaviour Research & Therapy, 35(3), 205.
Wilson, G. T. (1998). Manual-Based Treatment and Clinical Practice. Clinical Psychology: Science & Practice, 5(3), 363.
Wilson, G. T. (1996). Manual-based treatments: the clinical application of research findings. Behaviour Research And Therapy, 34(4), 295-314.
Waller, G. (2009). Evidence-based treatment and therapist drift. Behaviour Research And Therapy, 47119-127.
Walfish, S., Mcalister, B., O’Donell, P., & Lambert, M. J. (2012). An investigation of self-assesment bias in mental health providers. Psychological Reports, 110(2), 639-644.
Saposnik, G., Redelmeier, D., Ruff, C. C., & Tobler, P. N. (2016). Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Medical Informatics & Decision Making, 16, 1-14.
Pagano, J., Kyle, B. N., Johnson, T. L., & Saeed, S. A. (2016). Training Psychiatry Residents in Psychotherapy: The Role of Manualized Treatments. The Psychiatric Quarterly, 1-10.
Layard, R. & Clark, D.M. (2014). Thrive: the power of evidence-based psychological therapies. London: Penguin.
Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically Supported Psychological Interventions: Controversies and Evidence. Annual Review Of Psychology, 52(1), 685.
Weissman, M. M., Verdeli, H., Gameroff, M. J., Bledsoe, S. E., Betts, K., Mufson, L., Fitterling, H. & Wickramaratne, P. (2006). National survey of psychotherapy training in psychiatry, psychology, and social work. Archives Of General Psychiatry, 63(8), 925-934.
Forbat, L., Black, L., & Dulgar, K. (2015). What clinicians think of manualized psychotherapy interventions: findings from a systematic review. Journal Of Family Therapy, 37(4), 409-428.
Allen, B., Gharagozloo, L., & Johnson, J. C. (2012). Clinician Knowledge and Utilization of Empirically-Supported Treatments for Maltreated Children. Child Maltreatment, 17(1), 11-21.
Weerasekera, P., Manring, J., & Lynn, D. J. (2010). Psychotherapy Training for Residents: Reconciling Requirements with Evidence-Based, Competency-Focused Practice. Academic Psychiatry, 34(1), 5-12.
Kendall, P. C. (1998). Empirically supported psychological therapies. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 66(1), 3-6.
Persons, J. B., & Silberschatz, G. (1998). Are Results of Randomized Controlled Trials Useful to Psychotherapists? Journal of Consulting and Clinical Psychology. 66(1), 126-135.
Mason, L., Grey, N., & Veale, D. (2016). My Therapist is a Student? the Impact of Therapist Experience and Client Severity on Cognitive Behavioural Therapy Outcomes for People with Anxiety Disorders. Behavioural And Cognitive Psychotherapy, 44(2), 193-202.
