Behöver vi någonsin exponera?
Exponering är något som oundvikligen kommer väcka obehag. Hela poängen är att närma sig något som väcker det. Det görs för att det funkar, men behövs det verkligen, har vi inget annat sätt som inte väcker obehag? Jo, det har vi. De senaste åren har det kommit mer och mer forskning som visat framgång hos andra sätt att minska obehag. Snart blir det kanske till och med dags att gå vidare från exponering.
Vad exponering är Exponering innebär, löst definierat, att närma sig något. Traditionellt har det inom psykologin inneburit att närma sig något i syfte att habituera en respons[1]. Habituering är att tillvänja sig och responsen är reaktionen. Att habituera en respons innebär alltså att exponera sig för något till dess att ens (automatiska) reaktion minskat. Detta är en vanlig strategi vid fobier där man utsätts för det man är rädd för till dess att rädslan minskat[1]. Även vid ångest används exponering med samma tanke bakom. Idag börjar man dock röra sig bort från tanken att det är habituering som är den verksamma mekanismen (jag har heller inte lyckats hitta något stöd för att det alls skulle vara en verksam mekanism, men mer om det snart), utan snarare att det genom närmandet skapas nya erfarenheter som konkurrerar ut de gamla obehagsminnena[2]. Det handlar dock fortfarande om att närma sig det man tycker är jobbigt.
Hur blir vi egentligen bäst av med vår ormskräck?
Nackdelen med exponering En klar fördel med exponering är att det fungerar[1]. Vad är då nackdelarna? En klar nackdel är att patienten behöver genomgå ett obehag. Vissa jämför detta med medicinsk vård, exempelvis benbrott, där behandlingen mer eller mindre oundvikligen kommer innehålla både smärta och obehag. Men är analogin verkligen giltig om vi tar hänsyn till vad det är som orsakar obehaget? I det medicinska fallet finns en skada och att åtgärda detta kommer oundvikligen innebära att röra vid skadan. Om vi ser på psykiska åkommor som skador som behöver åtgärdas är analogin giltig. Men vad talar egentligen för detta, om något? Tanken bakom exponering är att det finns en respondent betingning mellan en sak eller situation och känsla – något som blivit fel och då behöver rättas till (habitueras bort). När jag har sökt har jag inte hittat något som helst stöd för att obehaget skulle uppstå från en respondent betingning (jag kan ju såklart bara ha missat det om det nu finns). Tvärt om har jag hittat forskningsstöd för att ångest snarare uppstår ur orosprocesser[3]. Detta innebär att obehaget uppstår ur föreställningar. Exempelvis kan en spindelfobiker föreställa sig att spindeln kommer döda henom och vem skulle inte få ångest om hen trodde att hen skulle dö? Ångest skulle då uppstå ur föreställningar av saker som väcker ångest. Exponering kan då fungera genom att skapa erfarenheter som konkurrerar ut föreställningen, men det är knappast en garanti och frågan var ju om exponering behövs, inte huruvida det funkar.
Alternativa sätt till samma mål Givet att obehaget (mestadels) uppstår på grund av föreställningar, är det inte enklare att hantera föreställningarna än att försöka konkurrera ut dem genom nya erfarenheter? Nu menar jag inte att resonera fram och tillbaka kring dem, så som bl.a. görs i kognitiv terapi, för det finns ingen garanti att inte det heller skulle väcka obehag. Jag menar att hantera tankar på ett sätt som gör att tankarna inte får samma effekt som vanligtvis. Ja, ett sånt sätt finns[4] och ja, det funkar[5,6,7,8]. (”Detached mindfulness” heter det för den som vill läsa mer. Det ska också sägas att forskningen ännu är i sin vagga och att det i dagsläget inte kan konkurrera med forskningsstödet för exponering.) Kort sagt går det ut på insikten att tankar kommer och går samt att det är först när man engagerar sig i dem (exempelvis genom att försöka trycka bort dem) som de drar ut på sin närvaro. Att bara låta dem vara genom att observera dem utan att gå in i dem är alltså ett sätt som kan minska obehaget de kan orsaka. (Detta är inte en fullständig beskrivning, utan det är bara att läsa litteraturen för den som är intresserad av mer.) När vi väl har ett sätt som kan minska obehaget vi upplever och som präglar psykisk ohälsa, varför fortsätta med närmanden som väcker obehag? Hittills har de två interventionerna bara jämförts i reducerad form för alkoholberoende. Alkoholsuget blev signifikant lägre för de som fick testa ”detached mindfulness”.
Referenser [1] Öst, L.-G. (2013). KBT inom psykiatrin (L.-G. Öst, Ed.). Natur och kultur. [2] Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. [3] Ryum, T., Kennair, L. E. O., Hjemdal, O., Hagen, R., Halvorsen, J. Ø., & Solem, S. (2017). Worry and metacognitions as predictors of anxiety symptoms: A prospective study. Frontiers in Psychology, 8. [4] Wells, A. (2009). Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York, NY: Guilford Press. [5] Firouzabadi, A., & Shareh, H. (2009). Effectiveness of detached mindfulness techniques in treating a case of obsessive compulsive disorder. Advances in Cognitive Science, 11(2), 1–7. [6] Caselli, G., Gemelli, A., Spada, M. M., & Wells, A. (2016). Experimental modification of perspective on thoughts and metacognitive beliefs in alcohol use disorder. Psychiatry Research, 244, 57–61. [7] Gkika, S., & Wells, A. (2015). How to deal with negative thoughts? A preliminary comparison of detached mindfulness and thought evaluation in socially anxious individuals. Cognitive Therapy and Research, 39(1), 23–30. [8] Modini, M., & Abbott, M. J. (2018). Banning pre-event rumination in social anxiety: A preliminary randomized trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 61, 72– 79. [9] Caselli, G., Gemelli, A., Spada, M. M., & Wells, A. (2016). Experimental modification of perspective on thoughts and metacognitive beliefs in alcohol use disorder. Psychiatry Research, 244, 57–61.
