Mystiska kroppsliga symptom och hur vi kan förstå samt bota dem
Medicinskt oförklarliga symptom (MUS, från engelskans Medically Unexplained Symptoms) är ett samlingsbegrepp för olika typer av somatiska symptom förekommande inom sjukvården som inte kan ges en medicinsk förklaring. Trots att besvären vid första anblick torde ha ett organiskt ursprung ger medicinsk testning inte belägg för detta [1]. Detta är motsatsen till medicinskt förklarliga symptom, där det finns ett strukturellt/somatiskt ursprung till symptomen. Centralt för MUS är att besvären ”bryter mot de regler” som gäller för lesioner (skador/sjuklig förändring av organ) [1]. Exempel är symptom som varierar i intensitet beroende på klockslag eller smärta som ”vandrar” genom kroppen (då en skadad nerv inte kan orsaka smärta på delar av kroppen den inte tillhör). För en lista över olika typer av MUS se nedanstående tabell.
Syndrom som ofta kan vara orsakade av mind-bodyprocesser (MBS). Från Cooper et al., 2017
Sjukvården har en tendens att slentrianmässigt avfärda dessa patienters lidande. Jag hävdar att en orsak till detta problem är att sjukvården behandlar psykologiskt ursprung till somatiska problem som en exklusionsdiagnos som inte hör hemma i sjukvården. Endast efter att patienten skickats på många resurskrävande och ofta smärtsamma undersökningar såsom magnetröntgen eller lumbalpunktion (då en kanyl förs in i ryggraden för att extrahera ryggmärgsvätska) - även om det redan på förhand är tydligt att det är ytterst osannolikt att testning kommer visa på en somatisk sjukdom - definierar sjukvården patientens problem som somatisering/kroppssyndrom. Efter detta brukar det ta stopp och patienterna erbjuds sällan vård med indikation för MUS - “medicinskt oförklarligt” blir “har inte att göra i sjukvården”
Ett bättre förhållningssätt är att se psykologiska förklaringar till patienters diffusa kroppsliga lidande som precis lika troliga som medicinska förklaringar, och precis lika behandlingsbara. Det finns lovande resultat från Kanada som ger stöd för detta synsätt [2]. Under en treårig period “inbäddades” en psykolog med ISTDP-kompetens (en känslofokuserad dynamisk psykoterapiform, som bl.a. har visat sig effektiv mot MUS [3]) på primärvårdsnivå för att erbjuda kompetensutveckling samt konsultativt och terapeutiskt stöd i vårdteamen.
De interventioner som användes för att behandla patienter med MUS var varierande ”grader” av ISTDP. De enklaste fallen handlade om psykoedukation kring ISTDP-modellens förklaring till MUS, och de allvarligaste fallen innebar regelrätt ISTDP-behandling. I genomsnitt erbjöds 6-7 sessioner, varefter patienternas fysiska besvär hade minskat från en måttlig till en låg nivå, och symptomförbättringen var på en låg till medelstor nivå (d=0.4). Interventionerna var både kostnadseffektiva och upplevdes som väldigt acceptabla av patienterna [2].
ISTDP kan även användas för att diagnosticera MUS explicit [2], istället för att göra det genom exklusion (som är kutym inom sjukvården). Diagnosticering av MUS sker genom en form av ”emotionell palpering”, vilket är en psykologisk motsvarighet till klassisk medicinsk diagnostik. Patienten erbjuds en testsession av ISTDP för att se huruvida de emotionellt- och ångestfokuserade interventionerna producerar märkbara förändringar av symptomen under sessionens gång. Om sådana förändringar sker, oavsett om de förblir i flera månader eller endast några minuter, talar detta för att det är fråga om MUS. Om sådana förändringar dock inte sker så talar det för att det faktiskt är fråga om en rent biologisk genes, och vidare medicinsk testning bör erbjudas snarare än psykoterapi.
Detta upplägg har två uppenbara fördelar jämfört med hur patienter brukar hanteras inom sjukvården. För det första kan patienter få sina diffusa besvär korrekt identifierade i ett tidigare stadie, eftersom såväl medicinska som psykologiska orsaker utreds parallellt, snarare än att som idag i bästa fall börja med det psykologiska först efter en uttömmande somatisk utredning. Jag skulle också hävda att såväl vården som patienterna själva hade haft mycket att vinna på att därmed slippa exempelvis onödiga lumbalpunktioner. Den andra fördelen är att de patienter med diffusa besvär som har psykologiskt ursprung faktiskt kan erbjudas den vård de behöver, och dessutom långt tidigare än i dagsläget.
Vägen framåt: Medicinsk ”rutinbehandling” av MUS för med sig flertalet risker i termer av vårdskador till ingen märkbar förbättring [4]. Det är väldigt vanligt att remittera för vidare testning eller ”behandling” även då chanserna är ytterst låga att dessa kommer visa på någon organisk sjukdom eller förbättring. Samtidigt för det med sig risker för patienten, det är ett resursslöseri och patienten får en allt tydligare bild av att vården ser besvären som strikt medicinska – vilket försvårar eventuell psykoterapeutisk behandling. Ett mycket bättre sätt att hantera denna patientgrupp i ett tidigt stadie är att se en psykologisk förklaring till symptomen som precis lika trolig som en medicinsk – och testa efter psykologiska förklaringar parallelt med ordinarie medicinska test, inte först efter alla tänkbara medicinska förklaringar uteslutits. Detta innebär en mer effektiv användning av vårdens resurser samtidigt som patienter kan få sina besvär förklarade i ett mycket tidigare stadium. Lyckas man komma så långt hade det dessutom inte varit ett stort steg för vården att erbjuda dessa patienter rätt behandling också.
Jakob Nilsson Psykologkandidat allmänpsykiatrin, Helsingborg Psykologstudent, Lund
För vidare läsning om emotionell palpering, läs Jakob Nilssons fördjupningsinlägg här!
Referenser:
[1] Abbass, A., Schubiner, H. (2018). Hidden from View: A clinician’s guide to psychophysiologic disorders. Psychophysiologic Press, Pleasant Ridge, MI.
[2] Cooper, A., Abbass, A., & Town, J. (2017). Implementing a Psychotherapy Service for Medically Unexplained Symptoms in a Primary Care Setting. Journal of Clinical Medicine, 6(12), 1–32.
[3] Abbass A, Campbell S, Magee K, & Tarzwell R. (2009). Intensive short-term dynamic psychotherapy to reduce rates of emergency department return visits for patients with medically unexplained symptoms: preliminary evidence from a pre--post intervention study. CJEM: Canadian Journal of Emergency Medicine, 11(6), 529–534.
[4] Hatcher, S., & Arroll, B. (2008). Assessment and Management of Medically Unexplained Symptoms. BMJ: British Medical Journal,336(7653), 1124-1128
