Där kognitiv beteendeterapi brister
Många ser positivt till kognitiv beteendeterapi (KBT). Anledningarna lär vara flera och individuella. Kanske är det den så kallade evidensen som så många jublar över eller kanske är det för att KBT kan te sig så handfast och konkret. Det finns dock några konceptuella brister som jag förvånas över att så få lägger märke till, och om de märker dem, kan ha överseende med tillräckligt för att fortsätta se på KBT med optimism.
Chans eller risk?
Tänk dig att din psykolog singlar slant om huruvida du kommer bli hjälpt eller inte. Att singla slant och låta det vara 50/50 vem som blir hjälpt eller inte är knappast något vi skulle godta. Eller? Faktum är att KBT endast hjälper cirka hälften av de som genomgår behandlingen. Knappast något som kvalificerar sig till att kunna kallas en bra behandling. Faktum är att KBT:s effekt inte heller är särskilt imponerande. Det varierar mellan åkommor och metaanalyser, men en metaanalys visar att KBT har en genomsnittlig effektstorlek på d = 0,56. Vad detta innebär är att genomsnittspatienten i KBT har bättre resultat än cirka 71% av kontrollgruppen. Grovt avrundat kan man säga att det fortfarande är en tredjedel av kontrollgruppen som fortfarande mår bättre än de som fick terapi. En tredjedel. Vad gör då KBT för att få så knackiga resultat?
Vad KBT innebär
KBT är ett paraplybegrepp och jag kommer aldrig få in allt som ryms därunder i den här texten. Med det sagt syftar klassisk KBT dels att ändra maladaptiva antaganden (bygger på kognitiva teorier) samt att ändra hur man beter sig (har sin bas i inlärningspsykologi). När dessa saker antas förbättra måendet impliceras också att det var dessa som orsakade omåendet. Att dessa interventioner inte ger så bra resultat borde vara en tydlig signal på att det man gör inte funkar (så bra).
KBT - ett myntkast?
Det bästa vi har?
Ibland kan man behöva nöja sig med något halvdant i brist på bättre. Så även fallet med KBT. Dock bör vi då vara lyhörda gentemot nya interventioner för att inte fastna i gamla spår. En sådan intervention är att istället för att ändra negativa tankar lära sig att inte gå in i dem från första början (vilket kanske är målet med att utvärdera dem?), att inte ge dem inflytande med andra ord. Här gäller att även träna uppmärksamhetsförmågan för att bli bättre på att medvetet rikta fokus. Ibland har personer även uppfattningar som gör att de håller kvar fokus på det som orsakar lidandet, då gäller det att ta itu med dessa också. Gör man detta (i mer detalj och mer ingående, såklart) ger det bättre effekt än vad KBT åstadkommer. Mer specifikt får genomsnittspatienten i detta bättre resultat än 83% av de som fick KBT. Det är alltså ett bättre resultat jämfört med KBT än vad KBT får jämfört med kontrollgrupper.
Felet är fundamentalt
Ovan nämnda interventioner minskar lidande utan att behöva utvärdera jobbiga tankar eller exponera sig för saker. Att inte gå in i negativa tankar kan tyckas vara det självklara svaret på hur de ska hanteras, men av någon anledning tänker man inom KBT att de ska utvärderas och ändras, när man inte tänker att man ska utsätta sig för något för att konkurrera ut tankarna med nya erfarenheter (exponering). Att resonemang leder till slutsatsen att exponering och kognitiv omvärdering är bästa lösningen tyder på att något är fundamentalt fel, antingen med teorin bakom eller med resonemanget. Med teori och resonemang som sådant kommer dessa brister ofrånkomligen finnas kvar hur mycket vi än finslipar KBT. KBT kan komma från sina brister först när det blir något annat, och visst kan saker förändras och utvecklas, men då är det inte längre vad det var, och det var det det var fel på.
Referenser
Carpenter, J. K., Andrews, L. A., Witcraft, S. M., Powers, M. B., Smits, J. A. J., & Hofmann, S. G. (2018). Cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders: A meta‐analysis of randomized placebo‐controlled trials. Depression and Anxiety, 35(6), 502-514.
Loerinc, A. G., Meuret, A. E., Twohig, M. P., Rosenfield, D., Bluett, E. J., & Craske, M. G. (2015). Response rates for CBT for anxiety disorders: Need for standardized criteria. Clinical Psychology Review, 42, 72-82.
Normann, N., van Emmerik, A. A. P., & Nexhmedin, M. (2014). The efficacy of metacognitive therapy for anxiety and depression: a meta-analytic review. Depression and Anxiety, 31(5), 402-411.
Wells, A. (2011). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York, NY: Guilford Press.
